缺血性脑卒中在中国具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点，给社会和家庭带来了沉重的负担。近日，围绕当前中国缺血性脑卒中的现状、溶栓治疗的发展及挑战，郑州大学第一附属医院神经内科的陶永丽博士进行了精彩分享。
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中国缺血性脑卒中的现状
陶永丽博士：目前，中国的卒中发病率很高，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高和经济负担高的“五高”特点。根据2019年的数据，卒中已成为我国成人致死和致残的首要病因。在所有卒中患者中，80%是缺血性卒中，每年新增病例约为200万。河南省在卒中中心建设方面走在全国前列。我们河南省卒中学会会长许予明会长常说，“一人瘫痪，全家瘫痪；一人中风，全家发疯”，这形象地反映了卒中的严重致残性。卒中的发生不仅对患者本身造成巨大影响，也给整个家庭和社会带来了沉重的负担。在康复过程中，缺血性卒中患者的恢复情况各不相同。虽然一些患者可以逐步恢复自理能力，但仍有许多患者因神经功能缺损导致生活无法自理，甚至需要长期卧床。对于这类患者，六个月甚至一年后的治疗效果有限，主要依赖于康复和护理。因此，卒中的治疗和诊治需要在发病初期尽早介入，以提高预后和生活质量。
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卒中预防和早期治疗的重要性
陶永丽博士：卒中的预防比急性期的溶栓更为重要。一级预防包括控制危险因素和改善生活方式，中国已经发布了相关的一级预防指南和规范。对于已患病的患者，早期治疗和阻止疾病进展至关重要。在急性期，静脉溶栓是主要治疗手段，旨在尽早开通阻塞的血管。静脉溶栓治疗是一个争分夺秒的过程，涉及多部门的协调合作。影像科需要快速提供CT检查结果，实验室需要及时提供患者的生化和凝血结果等。在我国，卒中中心的建设和卒中急救地图的推广，大大提升了超急性期卒中的救治工作。目前，临床上常用的溶栓药物主要有尿激酶、阿替普酶和替奈普酶。尿激酶具有广泛的时间窗和经济优势，阿替普酶经过大量临床验证，被广泛应用，而替奈普酶则因其快速起效而具有独特优势。
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溶栓治疗中的患者沟通与药物选择
陶永丽博士：在溶栓治疗过程中，与患者及其家属的有效沟通至关重要。病人和家属有充分的知情权，这是我们在中国的医疗环境中必须做到的。在急诊室短时间内取得有效沟通，帮助患者选择合适的治疗方案是至关重要的。因此，药物的选择需要结合患者的病情、发病时间和经济情况，综合考虑使用静脉溶栓药物。目前，临床上主流的溶栓药物有三种：尿激酶、阿替普酶和替奈普酶。尿激酶作为第一代溶栓药物，选择性相对较低，出血风险稍高，但价格便宜，适合经济条件较差或偏远地区的患者。尿激酶在中国的指南中被推荐用于发病六小时以内的患者。阿替普酶是目前临床上最常用的溶栓药物，经过大量临床试验验证，具有较高的安全性和有效性。然而，其价格较高，特别是在发病3到4.5小时内不予报销的情况下，经济负担较大。替奈普酶作为新一代溶栓药物，具有快速起效的优势，对于需要桥接的患者，能显著缩短从发病到穿刺的时间。虽然在临床上应用较新，但已显示出良好的安全性和有效性。在实际应用中，我们必须根据患者的具体情况和经济能力，选择最合适的溶栓药物。通过充分沟通和科学评估，帮助患者获得最佳治疗效果，是我们在临床工作中的重要职责。
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尿激酶在溶栓治疗中的独特优势
陶永丽博士：尿激酶在溶栓治疗中具有独特的优势。我参与了由宋波主任主持的国家科技部十三五国产溶栓药项目，以及陈会生教授和许予明会长在我国进行的多中心登记研究。我们发现尿激酶的使用群体广泛，适用的时间窗为0到6小时，这对很多患者尤其重要，因为不少患者在发病4.5小时后才能到医院，无法使用阿替普酶。尿激酶的临床观察和试验数据表明，它在改善患者预后方面效果显著。尿激酶使用方便，价格优惠，易于获取。其独特的提取方式使成分获取相对简单。然而，尿激酶仍有一些需要进一步研究的领域。我们需要更新纳入人群、排除标准、终点事件选择等，以适应当前的临床实践。特别是需要研究尿激酶是否优于双抗，以及其是否具有与阿替普酶和替奈普酶类似的体重依赖性。根据陈会生教授的亚组分析，每公斤体重使用2.5万单位的尿激酶是安全有效的。现行指南推荐的剂量为100到150万单位，临床实践中大多数医生倾向于选择中间剂量或低剂量。未来的前瞻性登记研究将探讨尿激酶的剂量和体重依赖性关系，并进行药物经济学评价，寻找最适合使用尿激酶的患者群体。预计在未来两三年内，我们将对这些问题得到更多答案。通过不断的研究和优化，我们希望进一步提升尿激酶在溶栓治疗中的应用效果，为患者带来更多益处。
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尿激酶的安全性与适用性评估
陶永丽博士：尿激酶在临床观察中表现出较高的安全性。虽然尿激酶不像阿替普酶和替奈普酶那样靶向精确，但其出血风险并不显著高于其他溶栓药物。在我们的临床研究中，尿激酶溶栓造成的出血风险大约为0.6%，与常规抗血小板药物的风险相当。尽管阿替普酶和替奈普酶等新溶栓药物逐渐被更多地应用，尿激酶仍因其有效性和相对较低的出血风险而被广泛使用。我们在选择溶栓药物时，主要基于患者的症状、年龄和发病时间。同时，充分的沟通也很重要，让患者和家属了解各种溶栓药物的特点和选择依据。尿激酶在不同患者群体中的应用需要根据具体情况进行评估。对于存在多发性栓塞或严重小血管病变的患者，静脉溶栓前需充分沟通并评估出血风险。对于合并房颤的患者，其出血风险也相对较高。这些因素都需要在选择溶栓药物时仔细权衡，以确保治疗的安全性和有效性。
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总结
综上所述，在中国，卒中尤其是缺血性卒中，依然是一个重大的公共健康问题。卒中患者需要尽早接受治疗，静脉溶栓是一个关键的治疗手段。缺血性卒中的治疗中，尿激酶因其广泛的适用时间窗和经济优势，仍然是临床上常用的溶栓药物之一。在未来，我们需要优化药物使用方案，并探索更多适合中国患者的治疗策略。通过不断的努力和研究，相信我们能够进一步提高缺血性脑卒中的治疗效果，减轻患者的负担，改善他们的生活质量。
陶永丽
主治医师 / 博士
郑州大学第一附属医院
中华医学会会员
河南省卒中学会头痛分会秘书
河南省卒中学会头痛分会委员
主要从事脑血管病、神经免疫病等神经内科常见疾病的临床及临床研究工作，以第一作者发表SCI论文3篇，国内核心期刊1篇
作为项目经理参与国家“十三五”慢病专项子课题——尿激酶治疗轻型缺血性卒中安全性及有效性研究
作为项目主要联络人参与静脉注射尿激酶治疗急性缺血性卒中的真实世界研究
参与尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/TIA的院内死亡率及相关影响因素的多中心分析研究